[서식1호]

장외영향평가‧ㆍ위해관리계획 작성지도 컨설팅 무료지원 사업 참여 신청서
신청인	상호
	대표자 성명					사업자번호
	신청인(담당자) 성명					전화번호: e-mail:
	사무소 소재지 (전화번호: )
세부내용	취급시설 소재지
	신청서류		[ ] 장외영향평가서 [ ] 위해관리계획서 [ ] 둘 다(장외, 위해)
사전교육 신청 [◯표시]	선택	구분		지역	일자 및 장소	선택	구분	지역	일자 및 장소
		제1차		안산	2월18일(월) 영풍맘모스프라자 15층		제5차	서울	2월26일(화) 서울역 KTX 대회의실
		제2차		대전	2월19일(화) 모임공간국보 401호		제6차	광주	2월28일(목) 광주역 회의실 무등산실
		제3차		대구	2월21일(목) exco 322호		제7차	대구	3월5일(화) exco 322호
		제4차		부산	2월22일(금) 부산역 회의실 201호(해운대)		제8차	대전	3월7일(목) 모임공간국보 401호
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 생년월일, 회사명, 주소, e-mail 등 - 보유 및 이용기간 : 5년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보수집) [ ]동의함 [ ]동의안함 본 사업장은 2019년 10월 31일 이내 장외영향평가서 또는 위해관리계획서를 화학물질안전원에 제출할 예정이며 이에 따라 장외영향평가‧위해관리계획 작성지도 컨설팅 무료지원 사업의 참여를 신청합니다. 2019 년 월 일 신청기업명 대표자 (서명)
한국화학물질관리협회장 귀하