참고		수급위험 대응 물질 확인증명서 (작성양식 견본)

■ 화평·화관법 인허가절차 패스트트랙 신청용			※ 소재부품수급대응지원센터- ○○○ 호
증명번호		[ ] 제조 [ ] 수입		수급위험 대응 물질 확인증명서
제 호
신청인	상호(명칭)				사업자등록번호
	성명(대표자)				담당자 성명 및 연락처		(전자우편: )
	주소(사업장)	(전화번호: )
전략 물자 수출 제한 품목	품목명	159종 한정			HSK No.
	품목 용도	수출령에 해당하는지 확인 가능한 용도 기재 예) 반도체 세정용			품목 구분 (□ 에 √ 표시)		□ 화학물질 □ 혼합물 □ 완제품
	품목 수입국				일본 수출령 제한사항에 해당여부		(전략물자 제재번호: )
	화학물질명 (CAS No.)				물질 구분 (□ 에 √ 표시)		□ 해당 품목 또는 성분물질 □ 해당 품목 또는 성분물질의 제조용 원료 □ 해당 품목 또는 성분물질의 대체물질
	물질의 순도 또는 함량(%)	(단일물질) 순도 (구성성분) 함량			물질의 연간 제조(수입) 예정량(톤)
수급위험 대응 물질
신청내용(신청인)						확인내용(소관과)
□ 화학물질 취급시설 인허가기간 단축(패스트 트랙)						품목, 용도, 신청물질, 함량 등을 검토하여 신청대상임을 확인함 ☑ 가 ☑ 부
□ 신규개발물질 시험계획서 제출조건 先 제조						상 동
□ R&D用 물질 등록면제 최소정보 제출 및 확인기한 단축						상 동
□ 연1톤 미만 신규물질 등록 시험자료 제출 생략						상 동
(※ 해당 □에 √ 표시)
상기 물질이 수급위험 대응 물질에 해당함을 확인합니다.
년 월 일 산업통상자원부장관(관인생략)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]